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Managua, Nicaragua - Lunes 30 de Julio de 2007 - Edición 9684

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Lo que debemos saber sobre el dengue

MSc.Francis Bustos Ortez

Colaboración

El dengue continúa siendo uno de los primordiales problemas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 80 millones de personas por año contraen la infección, con unas quinientas cincuenta mil hospitalizaciones y veinte mil muertes.

Cabe la probabilidad de que estas cifras subestimen la real incidencia y mortalidad, ya que muchos casos acontecen en países y en grupos humanos vulnerables, cuyas condiciones sanitarias son precarias, lo que reduce la posibilidad de un diagnóstico seguro.

El dengue es una patología de alto poder endémico que en los últimos años se ha venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en una gran parte del territorio nicaragüense, debido a la alta dispersión del vector en el país, formándose en un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten específico interés en salud pública.

¿Qué es el dengue?

Conceptualmente el dengue es una enfermedad vírica febril y aguda que se caracteriza por un comienzo repentino, fiebre que dura de tres a cinco días, en pocas ocasiones más de siete días, y suele tener dos fases:

* El paciente presenta dolores de cabeza intensos, dolor muscular difuso acompañado por el típico malestar que aparece en enfermedades infecciosas, dolor en articulaciones, dolor detrás de los ojos, falta o pérdida del apetito, lo que ocasiona abstinencia de comer.

* En este caso la afección es causada por un ambiente endémico, poco atractivo, alteraciones del aparato gastrointestinal y desarrollo rápido de lesiones cutáneas; se aplica especialmente a los exantemas (erupción cutánea) víricos o a lesiones que suelen acompañar las reacciones medicamentosas.

* En algunos casos aparece prontamente enrojecimiento o inflamación de la piel o las membranas mucosas como resultado de la dilatación y congestión de los capilares superficiales.

* Cuando inicia la disminución o desaparición de la fiebre, suele presentarse progreso rápido de manchas no infiltradas que se diferencian de la piel circundante por su coloración rosácea y engrosamiento global de la epidermis.

* En cualquier momento durante la fase febril pueden aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad, manchas muy pequeñas en la piel de color rojo púrpura y corresponden a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o las capas submucosas, hemorragia nasal producida por la irritación local de las membranas mucosas, y sangrado de las encías.

* En pacientes de piel oscura, las lesiones cutáneas son poco visibles debido a los cambios patológicos; los adultos posiblemente muestren peligrosos fenómenos hemorrágicos de las vías gastrointestinales en casos de úlcera péptica o periodos menstruales anormalmente intensos o prolongados.

Agente infeccioso:

Los virus del dengue son flavivirus e incluyen los serotipos 1, 2, 3 y 4 (Dengue -1, -2, -3, -4); los mismos producen el dengue hemorrágico.

Reservorio:

Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en Asia sudoriental y África occidental.

Modo de transmisión:

Por la picadura de mosquitos infectantes (hembras), principalmente Aedes aegypti. Esta especie hematófaga es diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer. Las dos especies, Aedes aegypti y Aedes albopictus, están en la zona urbana.

Período de incubación:

De tres a 14 días, comúnmente de cinco a siete días.

Período de transmisibilidad:

No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen contagiar a los mosquitos desde poco antes de acabar la etapa febril, un promedio de tres a cinco días. El mosquito se torna infectante ocho o doce días de nutrirse con sangre virémica y persiste así el resto de su vida.

Susceptibilidad y resistencia:

La susceptibilidad parece ser universal en los seres humanos, pero los niños suelen tener una enfermedad más benigna que los adultos. La recuperación de la infección por un serotipo crea inmunidad (protección) homóloga de larga permanencia que no protege contra otros serotipos y a veces logra encolerizar el dengue hemorrágico.

Medidas de control
1. Medidas preventivas:
* Educar a la población en relación con las medidas personales, tales como eliminación o destrucción de los hábitat de larvas de mosquitos, y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, inclusive el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.

* Encuesta en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar los hábitat de larvas (respecto a Aedes aegypti, usualmente comprenden recipientes artificiales o naturales en los que se deposita agua por largo tiempo, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos, floreros y otros recipientes), y promover y poner en práctica programas para su eliminación.

2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
* Notificación obligatoria a la autoridad local de salud, en caso de epidemia, pero no de los casos individuales.

* Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre (en caso de transfusión). Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero alrededor de la cama del enfermo febril (de preferencia impregnando con insecticida), o rociando las habitaciones con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que sea de acción residual.

Desinfección concurrente:
* Cuarentena: ninguna.

* Inmunización de los contactos ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra esta última, ya que el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.

* Investigación de los contactos y de la fuente de infección: identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

* Tratamiento específico: ninguno; medidas de sostén. La aspirina está contraindicada.

3. Repercusiones en caso de desastre:

Las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la población.

5. Medidas internacionales:

-Obediencia de los acuerdos internacionales propuestos a impedir la difusión de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde halla contagio. Mejora de la vigilancia internacional y de la reciprocidad de datos entre países. Centros Colaboradores de la OMS.

También existe una forma mucho más peligrosa, conocida como forma hemorrágica. A partir de 1975, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puntualiza esta forma como aquella en la que se integran sincrónicamente cuatro criterios:

1. Fiebre.

2. Tendencia a sufrir hemorragias.

Esto se puede demostrar con la llamada prueba del torniquete, que consiste en aplicar la banda de un equipo para medir presión arterial en el brazo e inflarla hasta llegar a una presión intermedia entre la presión arterial mínima y máxima.

La prueba es positiva si, después de cinco minutos, aparecen más de 30 petequias (mancha muy pequeña de color rojo o púrpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o las capas submucosas) por centímetro cuadrado. La propensión a las hemorragias también se expresa en la fácil formación de hematomas (moretones) y en la pérdida de sangre en los vómitos y diarreas.

3. Disminución del número de plaquetas en la sangre a un valor inferior a 100,000 por milímetro cúbico.

4. Evidencias de pérdida de plasma desde el interior de los vasos a otras zonas del organismo, por ejemplo, derrames en la pleura y en el peritoneo.

En una cifra reducida de casos la forma hemorrágica evoluciona hacia el síndrome del shock del dengue, que tiene una mortalidad alta y que, según la OMS, solicita la presencia de las siguientes manifestaciones, conjuntamente con las nombradas para la forma hemorrágica:

* Pulso débil y rápido.

* Hipotensión arterial (presión arterial baja).

* Disminución de la diferencia entre la presión arterial máxima y mínima a menos de 20 mm de mercurio.

* Piel fría y húmeda.

Se hallan evidencias de que las formas hemorrágicas del dengue suceden más habitualmente en personas que ya han sufrido una vez la enfermedad. Ello es debido a que una infección previa acrecienta la captación y replicación del virus contraído en la siguiente infección.

Generalmente, los síntomas mencionados, junto con la ubicación geográfica del paciente, son suficientes para realizar el diagnóstico. En caso de indecisión, se puede solicitar la detección de los anticuerpos contra los virus que lo provocan.

Prevención

Aún no existe vacuna para prevenir el dengue. Cuantiosos grupos de investigación están trabajando en ello. Así que es factible que en un futuro cercano podamos disponer de vacunas efectivas.

Hoy en día, el recurso más significativo para la prevención del dengue es evitar la relación del insecto vector con sus posibles víctimas.

Esto contiene disposiciones dirigidas al mosquito, como el uso de compuestos para eliminarlo, igual que sus larvas.

La prevención personal contiene el uso de mosquiteros y de repelentes de mosquitos, así como la fumigación de los hogares con insecticidas. Nosotros igualmente podemos colaborar con las autoridades sanitarias impidiendo la formación de depósitos de agua detenida en que se propaguen los mosquitos.

Fuente:

El control de las enfermedades transmisibles. Decimoséptima edición.

Informe oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Pública.

Tratamiento

No existe tratamiento determinado para la enfermedad, de forma que la terapia se fundamenta en controlar los síntomas y compensar apropiadamente los efectos de la deshidratación y de las hemorragias, mientras el organismo crea los anticuerpos que neutralizarán al virus.

Un elemento significativo del tratamiento del dengue es que debe impedirse el uso de aspirina o de otras sustancias antiinflamatorias no esteroides para tratar la fiebre y el dolor. Ello se debe a que tales medicamentos empeoran la propensión a las hemorragias propias de la enfermedad. En el dengue, el dolor y la fiebre deben tratarse con paracetamol (acetaminofén).

El ritmo de administración de líquidos y plasma debe determinarse con arreglo a las pérdidas calculadas, por lo común por medio de un micro hematocrito (medida del volumen de la fracción de glóbulos rojos de la sangre expresado como porcentaje de volumen sanguíneo total. Los márgenes normales del hematócrito son del 43% al 49% en el hombre, y del 37% al 43% en la mujer.

El incremento ininterrumpido en el índice hematocrito, a pesar de la administración intravenosa intensiva de líquidos, indica la necesidad de usar plasma u otras soluciones coloidales. Se tendrá enorme cuidado de vigilar al paciente y evitar la hidratación excesiva. Las transfusiones de sangre están indicadas únicamente cuando la hemorragia intensa ocasiona un descenso real del índice hematocrito.

El uso de heparina (anticoagulante) para tratar hemorragias de importancia clínica que surgen en casos de coagulación intravascular diseminada confirmados conlleva gran riesgo y aún no se confirma su beneficio.

Para tratar la hemorragia grave se puede utilizar plasma fresco, fibrinógenos y concentrado de plaquetas. La aspirina está contraindicada, por su capacidad de producir hemorragia.

Técnicas de control
Medidas preventivas:

* Las mencionadas anteriormente.

* Control del paciente, contactos y ambiente inmediato.

* Notificación a la autoridad local de salud, aislamiento, desinfección concurrente, cuarentena, inmunización de contactos e investigación de los contactos y de la fuente de infección.

* Tratamiento específico: el choque hipovolémico (estado de colapso físico y postración provocado por pérdida masiva de sangre, alteración circulatoria y perfusión inadecuada de los tejidos) que resulta de la fuga del plasma por un incremento repentino de la permeabilidad vascular; suele mejorar con la administración de oxígeno y la reposición rápida con una solución de líquidos y electrolitos. En casos más delicados de choque se recurre al plasma, a los expansores plasmáticos o a ambos.

Medidas en caso de epidemia:

* Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes en las viviendas, y eliminar los criaderos, o aplicar larvicida en todos los hábitat de larvas de Aedes aegypti.

* Las personas que estén expuestas a la picadura de los vectores deberán utilizar repelentes contra mosquitos.

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Lo que debemos saber sobre el dengue